申请人姓名（中文） 二寸照片
（英文）
出生年月日： 年 月 日 地点 省／市
居民身份证号码：
性别； □男 □女
户籍所在地：中华人民共和国 省／市 市／区
现住所：中华人民共和国 省／市 市／区 县／镇
住宅电话号码： 移动电话：
工作单位（学校）： 电话号码：
职位：
紧急联络人（中国国内亲属等）
姓名： 与申请人的关系：
住址： 电话号码：
护照签发地点： 护照号码：
护照签发日期： 年 月 日有效期至： 年 月 日
犯罪记录： □无 □有
报名旅行社： 报名日期： 年 月 日
参团费用： 人民币
预定出发日： 年 月 日 预定归国日： 年 月 日
访问地点：
一同报名参团者（亲属朋友同事等）：
所持外币：□日元 日元 □美元 美元
出境记录：□无 □有 年 月 停留 日 国名：
在日亲属： □无 □有 在日亲属姓名： 关系：
职业； 住宅电话号码：
工作单位（学校）：
本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格，居留期限将在本人到达日本时由日本移民官员决定。本人清楚地认识到持有证件者在达到日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者，则无权进入日本。
申请年月日： 年 月 日 申请人签名：